在接待患者的咨询过程中，我发现很多患者在初次与我接触时，会主动向我陈述他们被诊断为患有多种心理疾病的情况。比如，有一位患者曾向我透露，他被诊断为患有抑郁症、广泛性焦虑症、多动症和创伤后应激障碍。

这种现象其实相当普遍，甚至在专业且正规的三甲医院的精神科或心理科进行的正式心理评估中，也常常会得出三至五种（甚至更多）的心理疾病诊断。

对于这一现象，我认为这是一种“多重诊断”现象。正如Nassir Ghaemi在2018年的一项研究指出，这种现象源于精神病学中缺乏诊断层次结构，以及该领域大规模采用DSM诊断系统，这本质上促进了尽可能列出多的诊断（只有少数诊断）的倾向，例如同时列出精神分裂症和双相情感障碍。

在1980年DSM-III发布之前，很少对同一患者进行两种或多种诊断。临床医生提出的问题是“这位患者患有什么类型的心理疾病？”，而不是“该患者符合哪些心理疾病标准？”。许多现代临床医生并没有试图将临床情况概念化为一个整体，而是只是想看看患者的症状符合多少心理疾病的诊断标准。通常这样做时，不会考虑更严重的疾病如何解释患者的其他症状。

例如，患有边缘性人格障碍（一种严重的心理疾病）的患者几乎可以表现出轴I障碍（Axis I disorders，一种严重的精神障碍，主要表现为强迫观念和行为，同时可能伴随其他症状，如抑郁、焦虑、恐惧等）中所见的大部分症状：情绪低落、焦虑、激动、冲动、注意力和集中力问题、精神病性症状等。如果诊断适用零碎的，并且不考虑患者的整体情况，可以列出4-5个单独的心理科诊断，而不是单个“边缘性人格障碍”诊断。这种情况经常发生。

情绪障碍也是如此。患有情绪气质或躁狂抑郁症（现在分为重度抑郁症和双相情感障碍）的患者通常会遇到注意力、集中力和焦虑问题。例如，有一项研究指出，这并不需要额外诊断注意力缺陷障碍或广泛性焦虑症，因为这些症状可以完全用情绪障碍来解释(Ruffalo&Ghaemi,2023)。

在临床医学领域，"诊断层次"这一重要概念在过去的40年里被精神病学和心理学界在一定程度上遗忘了。简单来说，"诊断层次"指的是不同诊断之间的重要性或优先级存在差异。

现在，不论是DSM诊断系统还是ICD诊断系统，它们为不同心理疾病提供的排除规则都存在一定的局限性。同时，我们对各种心理疾病的认知和研究还不够充分，且许多心理疾病的临床标准存在一定的重叠。因此，临床上的精神科医生和心理科医生常常会给患者做出多个诊断，从而产生多重诊断或合并症的问题。

多重诊断的问题不仅仅是一个理论问题，它在实践中可能导致治疗不足或过度治疗。近年来，关于多重用药或错误用药的问题已经引起广泛关注，其中跨药物类别、有时甚至在药物类别内使用多种精神科药物的情况时有发生。然而，很少有人关注其中的主要驱动因素之一：多重诊断。

如果诊断出有多种不同的心理疾病，那么可能会使用多种治疗药物：一种治疗A疾病的药物、一种治疗B疾病的药物、一种治疗C疾病的药物......如果人格障碍被误诊为多发性轴I障碍（Multiple axis I disorders），这可能会导致药物治疗的"症状追逐"问题，而不是通过心理治疗进行适当的治疗。

当然，需要说明的是，我们并不是断言所有心理疾病患者都仅患有一种心理疾病。实际上，有部分患者可能同时出现多种心理疾病。然而，根据精神病学和心理治疗领域长达100多年的丰富经验和智慧，这种情况往往被视为例外，而不是普遍规律。

在临床实践中，我们作为医学和心理行业的专业人员，应该始终保持审慎和严谨的态度，进行全面、细致的检查和评估。这种做法不仅是对患者的关爱和负责，也是对我们自身的保护和负责。

参考资料：

·Ghaemi S.N.(2018)。DSM失败后：精神病学诊断的临床研究。《世界精神病学：世界精神病学协会(WPA)官方杂志》，17(3),301–302。doi.org/10.1002/wps.20563

·Ruffalo,M.L.,&Ghaemi,N.(2023)。成人多动症的形成：一种新型心理疾病的迅速崛起。《精神病学时报》，40(9),1,18-19。